دیالیز در کودکان و نوزادان؛ روش‌ها و مراقبت‌ها

دیالیز در کودکان و نوزادان زمانی انجام می‌شود که کلیه‌ها نتوانند به اندازه کافی مواد زائد، آب اضافی و برخی املاح را از بدن دفع کنند یا تعادل اسید و باز را حفظ کنند. هرچند اساس دیالیز در کودک و بزرگسال مشابه است، درمان یک نوزاد چند کیلویی با درمان یک فرد بزرگسال تفاوت‌های اساسی دارد. حجم خون کمتر، نیاز بالای کودک به رشد، حساسیت بیشتر به تغییرات مایعات و فشار خون و همچنین کوچک بودن عروق باعث می‌شود انتخاب روش و تنظیم دیالیز در کودکان کاملاً تخصصی باشد.

دو روش اصلی، دیالیز صفاقی (Peritoneal Dialysis یا PD) و همودیالیز (Hemodialysis یا HD) هستند. در کودکان بدحال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نیز ممکن است از درمان مداوم جایگزینی کلیه (Continuous Kidney Replacement Therapy یا CKRT/CRRT) استفاده شود.

انتخاب بهترین روش فقط بر اساس سن انجام نمی‌شود و عواملی مانند وزن، بیماری زمینه‌ای، وضعیت قلب و فشار خون، میزان ادرار، شرایط عروق، وجود جراحی شکمی، وضعیت تغذیه و امکان مراقبت خانواده در تصمیم‌گیری نقش دارند.

دیالیز برای کودک چه کاری انجام می‌دهد؟

کلیه سالم علاوه بر دفع مواد زائد، در تنظیم آب بدن، سدیم، پتاسیم، فسفر، اسیدیته خون، فشار خون و تولید برخی هورمون‌ها نقش دارد. وقتی عملکرد کلیه به‌شدت کاهش پیدا می‌کند، مواد زائد و آب می‌توانند در بدن تجمع پیدا کنند.

دیالیز می‌تواند بخشی از وظایف تصفیه‌ای کلیه را جایگزین کند و به:

• دفع مواد زائد مانند اوره
• کاهش مایع اضافی بدن
• کنترل پتاسیم و سایر الکترولیت‌ها
• اصلاح اسیدوز متابولیک
• کنترل بهتر فشار خون و حجم مایعات
• ایجاد شرایط مناسب‌تر برای تغذیه و رشد کودک

کمک کند.

با این حال، دیالیز کلیه را درمان نمی‌کند و تمام عملکردهای کلیه سالم را نیز جایگزین نمی‌کند. در کودکانی که نارسایی کلیه برگشت‌ناپذیر دارند، در صورت مناسب بودن شرایط، پیوند کلیه می‌تواند درمان جایگزین کلیوی بلندمدت مطلوب‌تری باشد.

چه زمانی کودک یا نوزاد به دیالیز نیاز پیدا می‌کند؟

نیاز به دیالیز ممکن است به دنبال آسیب حاد کلیه (Acute Kidney Injury یا AKI) یا در مراحل پیشرفته بیماری مزمن کلیه (Chronic Kidney Disease یا CKD) ایجاد شود.

پزشک تنها بر اساس بالا بودن کراتینین تصمیم به شروع دیالیز نمی‌گیرد. شرایط بالینی کودک اهمیت بسیار زیادی دارد. برخی دلایل مهم شروع درمان جایگزینی کلیه عبارت‌اند از:

• افزایش خطرناک پتاسیم که با درمان دارویی اصلاح نمی‌شود
• اسیدوز شدید و مقاوم
• تجمع شدید مایعات و ایجاد ادم یا اختلال تنفسی
• کاهش شدید یا قطع ادرار همراه با مشکلات بالینی
• علائم شدید اورمی، مانند اختلال هوشیاری یا درگیری قلب
• برخی مسمومیت‌ها
• بعضی اختلالات متابولیک مادرزادی، از جمله موارد همراه با افزایش شدید آمونیاک
• نارسایی پیشرفته و برگشت‌ناپذیر کلیه

در بیماری مزمن کلیه کودکان، مشکلاتی مانند اختلال رشد، سوءتغذیه، فشار خون بالا و اختلالات الکترولیتی نیز هنگام تصمیم‌گیری برای زمان شروع درمان در نظر گرفته می‌شوند.

انواع دیالیز در کودکان چیست؟

سه روش مهم درمان جایگزینی کلیه در کودکان عبارت‌اند از:

هیچ‌کدام از این روش‌ها برای تمام کودکان بهترین گزینه نیستند و نسخه دیالیز باید برای هر کودک به‌صورت جداگانه تنظیم شود.

دیالیز صفاقی در کودکان چگونه انجام می‌شود؟

در دیالیز صفاقی در کودکان از صفاق، یعنی پرده‌ای که سطح داخلی شکم و اندام‌های داخل آن را می‌پوشاند، به‌عنوان غشای تصفیه‌کننده استفاده می‌شود.

ابتدا طی یک اقدام پزشکی یا جراحی، لوله انعطاف‌پذیری به نام کاتتر دیالیز صفاقی (PD Catheter) داخل حفره شکم قرار داده می‌شود. سپس مقدار مشخصی محلول استریل دیالیز از طریق کاتتر وارد شکم می‌شود.

در مدت باقی ماندن محلول، مواد زائد و آب اضافی از عروق خونی صفاق به داخل محلول منتقل می‌شوند. بعد از زمان تعیین‌شده، محلول تخلیه و با محلول جدید جایگزین می‌شود. به هر بار ورود، ماندن و تخلیه محلول یک Exchange یا تعویض گفته می‌شود.

حجم محلول، تعداد تعویض‌ها، غلظت محلول و مدت باقی ماندن آن در شکم باید متناسب با وزن، سن، سطح بدن و وضعیت بالینی کودک تعیین شود.

انواع دیالیز صفاقی در کودکان

دو روش متداول عبارت‌اند از:

دیالیز صفاقی مداوم سرپایی یا CAPD

در Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis یا CAPD تعویض محلول در چند نوبت طی شبانه‌روز و معمولاً به‌صورت دستی انجام می‌شود.

بعد از آموزش کامل، والد یا مراقب می‌تواند این مراحل را در منزل انجام دهد.

دیالیز صفاقی خودکار یا APD

در Automated Peritoneal Dialysis یا APD دستگاهی به نام Cycler معمولاً هنگام شب و در زمان خواب کودک، ورود و تخلیه محلول را به‌صورت برنامه‌ریزی‌شده انجام می‌دهد.

در کودکانی که شرایط مناسبی دارند، APD می‌تواند باعث آزادی بیشتر در طول روز و کاهش اختلال درمان در مدرسه، بازی و فعالیت‌های روزانه شود.

دیالیز صفاقی در نوزادان چه تفاوتی دارد؟

دیالیز صفاقی در نوزادان یکی از روش‌های مهم درمان جایگزینی کلیه است، زیرا گرفتن جریان خون کافی برای همودیالیز در یک نوزاد کوچک ممکن است دشوار باشد.

حجم کم خون نوزاد نیز باعث می‌شود تغییرات ناگهانی حجم مایع و فشار خون اهمیت بیشتری داشته باشد. دیالیز صفاقی امکان خارج کردن آب و مواد زائد را با سرعت قابل‌کنترل فراهم می‌کند.

با این حال، دیالیز صفاقی نوزاد باید با دقت بسیار بیشتری مدیریت شود. حجم محلول داخل شکم نسبت به اندازه بدن تنظیم می‌شود و تیم درمانی وضعیت تنفس، فشار خون، وزن، الکترولیت‌ها و میزان خروج مایع را مرتب بررسی می‌کند.

در نوزادان باید به عوارضی مانند نشت محلول اطراف کاتتر، عفونت، فتق، اختلال تنفسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم و از دست رفتن پروتئین نیز توجه شود.

به همین دلیل، دیالیز صفاقی نوزاد یک اقدام تخصصی است و شروع یا تغییر تنظیمات آن نباید بدون نظر فوق تخصص نفرولوژی کودکان انجام شود.

همودیالیز در کودکان چگونه انجام می‌شود؟

در همودیالیز یا HD خون کودک از طریق یک مسیر عروقی وارد دستگاه می‌شود، از فیلتر یا Dialyzer عبور می‌کند و پس از خارج شدن مواد زائد و مایعات اضافی، دوباره به بدن بازمی‌گردد.

برای همودیالیز به دسترسی مناسب عروقی نیاز است. بسته به شرایط ممکن است از کاتتر ورید مرکزی یا در درمان طولانی‌مدت از فیستول شریانی‌وریدی استفاده شود.

همودیالیز معمولاً در مرکز تخصصی انجام می‌شود. تعداد و مدت جلسات برای کودکان باید به شکل فردی تعیین شود و نمی‌توان برنامه ثابت بزرگسالان را بدون توجه به شرایط کودک به او تعمیم داد.

در کودکان کوچک، تغییر سریع حجم خون ممکن است موجب افت فشار خون، ضعف، گرفتگی عضلات یا سایر مشکلات شود؛ بنابراین کنترل دقیق وزن و وضعیت مایع اهمیت زیادی دارد.

دیالیز مداوم یا CRRT در کودکان بدحال

در برخی نوزادان و کودکانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری هستند، فشار خون یا وضعیت عمومی اجازه انجام دیالیز معمول را نمی‌دهد.

در چنین شرایطی ممکن است Continuous Renal Replacement Therapy یا CRRT/CKRT انتخاب شود. در این روش تصفیه خون و خارج کردن مایعات با سرعت کمتری و در مدت طولانی انجام می‌شود.

این روش به‌ویژه در آسیب شدید حاد کلیه همراه با ناپایداری گردش خون، تجمع زیاد مایعات یا بعضی اختلالات متابولیک کاربرد دارد و فقط در محیط مجهز بیمارستانی انجام می‌شود.

دیالیز صفاقی بهتر است یا همودیالیز؟

پاسخ برای همه کودکان یکسان نیست.

دیالیز صفاقی در بسیاری از نوزادان و کودکان مزایایی مانند عدم نیاز به دسترسی مکرر به عروق، تغییر آهسته‌تر مایعات و امکان انجام درمان در منزل دارد. از طرف دیگر، در کودکی که جراحی‌های متعدد شکمی داشته، صفاق عملکرد مناسبی ندارد یا عفونت‌های مکرر ایجاد شده است، همودیالیز ممکن است انتخاب مناسب‌تری باشد.

در کودک بزرگ‌تر نیز شرایط تحصیل، سبک زندگی، دسترسی عروقی، فاصله منزل تا مرکز دیالیز و توانایی خانواده برای انجام مراقبت‌ها در تصمیم‌گیری مؤثر است.

هدف، انتخاب روشی است که علاوه بر تصفیه مناسب خون، رشد، تغذیه، کیفیت زندگی و سلامت روان کودک را تا حد امکان حفظ کند.

مهم‌ترین مراقبت‌های دیالیز صفاقی در کودکان

یکی از مهم‌ترین وظایف والدین، مراقبت صحیح از کاتتر است.

محل خروج کاتتر باید مطابق آموزش مرکز دیالیز تمیز و خشک نگه داشته شود. هنگام اتصال یا جدا کردن سیستم دیالیز، رعایت دقیق بهداشت دست و تکنیک آسپتیک ضروری است.

والدین باید هر روز به ظاهر محل خروج کاتتر توجه کنند. قرمزی، درد، تورم، ترشح یا حساس شدن اطراف کاتتر می‌تواند نشانه عفونت باشد.

طبق راهنمای تخصصی جدید دیالیز صفاقی کودکان، عفونت‌های مرتبط با PD همچنان از مهم‌ترین عوارض این درمان هستند؛ بنابراین آموزش خانواده و تشخیص سریع عفونت اهمیت بسیار زیادی دارد.

پریتونیت در کودک دیالیزی چیست؟

پریتونیت (Peritonitis) یا عفونت صفاق یکی از مهم‌ترین عوارض دیالیز صفاقی است.

یکی از نشانه‌های بسیار مهم، کدر شدن مایع خروجی دیالیز است. درد شکم، تب، تهوع، استفراغ، بی‌حالی یا کاهش اشتها نیز می‌تواند همراه آن باشد.

اگر مایع خروجی به‌طور غیرمعمول کدر شد یا کودک علائم مشکوک داشت، نباید منتظر بهبود خودبه‌خودی ماند. خانواده باید در سریع‌ترین زمان با مرکز دیالیز یا پزشک کودک تماس بگیرد.

آنتی‌بیوتیک باقی‌مانده در منزل نیز نباید به‌صورت خودسرانه مصرف شود، زیرا انتخاب دارو، مسیر تجویز و طول درمان به شرایط کودک و عامل عفونت بستگی دارد.

تغذیه و رشد در کودکان دیالیزی

مراقبت از رشد، یکی از تفاوت‌های مهم دیالیز کودکان و بزرگسالان است. بیماری مزمن کلیه می‌تواند موجب اختلال رشد، کم‌اشتهایی، کم‌خونی، اختلال استخوانی و مشکلات تغذیه‌ای شود.

بنابراین رژیم غذایی کودک دیالیزی نباید صرفاً نسخه کوچک‌شده رژیم یک فرد بزرگسال باشد.

مقدار:

• انرژی و کالری
• پروتئین
• سدیم
• پتاسیم
• فسفر
• کلسیم
• مایعات

باید بر اساس سن، وزن، رشد، میزان ادرار، نوع دیالیز و آزمایش‌های کودک تعیین شود.

محدود کردن خودسرانه پروتئین در کودکان می‌تواند به رشد آسیب بزند. در دیالیز صفاقی نیز مقداری پروتئین از طریق مایع دیالیز از دست می‌رود؛ بنابراین برنامه غذایی باید با کمک متخصص تغذیه آشنا با بیماری‌های کلیوی کودکان تنظیم شود.

در شیرخوارانی که دریافت کالری کافی از راه دهان ممکن نیست، گاهی روش‌های تغذیه کمکی نیز با نظر تیم درمان مطرح می‌شود.

چه چیزهایی باید در منزل کنترل شود؟

خانواده کودک دیالیزی معمولاً آموزش می‌بیند اطلاعاتی مانند وزن و وضعیت عمومی کودک را ثبت کند.

بر اساس برنامه مرکز درمانی ممکن است لازم باشد موارد زیر پیگیری شوند:

• وزن روزانه
• فشار خون
• میزان ادرار
• مقدار مایع ورودی و خروجی
• ظاهر مایع خروجی PD
• وضعیت محل کاتتر
• دمای بدن
• اشتها و میزان تغذیه
• تورم صورت یا پاها

افزایش سریع وزن می‌تواند نشانه تجمع مایع باشد، در حالی که کاهش بیش از حد وزن، ضعف یا سرگیجه ممکن است با کمبود مایع ارتباط داشته باشد.

هیچ‌یک از این یافته‌ها به‌تنهایی برای تغییر نسخه دیالیز کافی نیست و تغییر حجم یا غلظت محلول باید طبق دستور تیم نفرولوژی انجام شود.

آیا کودک دیالیزی می‌تواند به مدرسه برود؟

در بسیاری از موارد بله.

اگر وضعیت کودک پایدار باشد، هدف درمان فقط زنده ماندن نیست؛ بلکه باید تا حد ممکن امکان تحصیل، بازی، ارتباط اجتماعی و رشد طبیعی فراهم شود.

دیالیز صفاقی خودکار شبانه در بعضی کودکان این مزیت را دارد که بخش اصلی درمان هنگام خواب انجام شود و کودک روز آزاد‌تری داشته باشد.

با این حال، مدرسه باید در صورت نیاز درباره وضعیت پزشکی کودک، محدودیت‌های فعالیت و اقدام مناسب هنگام بروز علائم هشدار اطلاعات کافی داشته باشد.

وضعیت دیالیز صفاقی کودکان در ایران

دیالیز صفاقی کودکان در ایران سابقه چند دهه‌ای دارد و در مراکز تخصصی نفرولوژی کودکان انجام می‌شود. معاونت درمان وزارت بهداشت نیز برای «دیالیز صفاقی در کودکان» استاندارد خدمت اختصاصی تدوین کرده است. انجمن نفرولوژی کودکان ایران نیز توسعه مراکز همودیالیز و دیالیز صفاقی اطفال و آموزش والدین و کادر درمان را از حوزه‌های فعالیت خود اعلام کرده است.

انجام PD در منزل به معنی مستقل شدن خانواده از تیم پزشکی نیست. خانواده ابتدا باید آموزش عملی دریافت کند و کودک همچنان به ویزیت فوق تخصص نفرولوژی اطفال، آزمایش دوره‌ای، ارزیابی رشد و تغذیه و بررسی کفایت دیالیز نیاز دارد.

خدمات پرستاری در منزل نیز می‌تواند در بعضی خانواده‌ها برای پایش علائم حیاتی، مراقبت عمومی، آموزش تکمیلی و پیگیری وضعیت بیمار مفید باشد؛ اما تغییر نسخه دیالیز، انتخاب محلول، درمان عفونت یا دستکاری تخصصی کاتتر باید مطابق دستور مرکز دیالیز کودک انجام شود.

چه علائمی در کودک دیالیزی نیاز به بررسی فوری دارد؟

در صورت مشاهده موارد زیر باید سریعاً با مرکز دیالیز یا پزشک کودک تماس گرفته شود:

• کدر شدن مایع خروجی دیالیز صفاقی
• تب یا لرز
• درد شکم
• قرمزی، تورم یا ترشح اطراف کاتتر
• تنگی نفس
• کاهش شدید یا قطع ادرار نسبت به وضعیت معمول
• تورم ناگهانی
• افزایش سریع وزن
• استفراغ مکرر یا ناتوانی در خوردن و نوشیدن
• ضعف یا خواب‌آلودگی غیرطبیعی
• تشنج یا کاهش سطح هوشیاری

تنگی نفس شدید، تشنج، کاهش سطح هوشیاری یا بدحال شدن واضح کودک از مواردی هستند که نیاز به ارزیابی اورژانسی دارند.

آیا دیالیز کودکان دائمی است؟

همیشه خیر.

اگر علت دیالیز یک آسیب حاد و قابل برگشت کلیه باشد، ممکن است پس از بازیابی عملکرد کلیه درمان متوقف شود.

اما در بیماری پیشرفته و برگشت‌ناپذیر کلیه، کودک به درمان جایگزینی کلیه نیاز دارد. در بسیاری از این کودکان، دیالیز به‌عنوان پلی برای حفظ سلامت کودک تا زمان امکان پیوند کلیه (Kidney Transplantation) استفاده می‌شود.

تصمیم درباره زمان مناسب پیوند به علت بیماری، وزن و رشد کودک، وضعیت پزشکی، وجود عفونت، شرایط عروقی و ارزیابی تیم پیوند بستگی دارد.

سوالات متداول درباره دیالیز کودکان و نوزادان

آیا دیالیز صفاقی در نوزادان خطرناک است؟

دیالیز صفاقی یک درمان تخصصی و نجات‌بخش است و در نوزادان نیز قابل انجام است. با این حال به علت اندازه کوچک بدن، حساسیت به تغییرات مایع و خطر عفونت یا نشت، باید تحت نظارت تیم مجرب نفرولوژی کودکان انجام شود.

بهترین نوع دیالیز برای کودکان چیست؟

یک روش واحد برای همه کودکان بهترین نیست. در بسیاری از نوزادان و کودکان، دیالیز صفاقی گزینه مناسبی است، اما شرایط شکم، عروق، وضعیت قلبی و عمومی کودک و امکانات خانواده باید بررسی شود.

آیا دیالیز صفاقی کودک در منزل انجام می‌شود؟

در بسیاری از کودکان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، بله. پس از آموزش کامل والدین، بخشی از درمان PD می‌تواند در منزل انجام شود، اما کودک همچنان باید به‌طور منظم توسط مرکز دیالیز و فوق تخصص نفرولوژی کودکان پیگیری شود.

طول عمر کودک دیالیزی چقدر است؟

یک عدد ثابت برای همه کودکان وجود ندارد. پیش‌آگهی به علت بیماری کلیه، بیماری‌های همراه، کیفیت دیالیز، تغذیه، کنترل عفونت و امکان پیوند کلیه بستگی دارد. بنابراین مقایسه یک کودک با آمار عمومی می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

جمع‌بندی

دیالیز در کودکان و نوزادان یک درمان بسیار تخصصی است که باید علاوه بر تصفیه خون، نیازهای رشد و تکامل کودک را نیز در نظر بگیرد. دیالیز صفاقی در نوزادان و کودکان به دلیل امکان تصفیه تدریجی، عدم نیاز به دسترسی مکرر عروقی و قابلیت انجام درمان مزمن در منزل، در بسیاری از بیماران گزینه مهمی محسوب می‌شود. همودیالیز و درمان مداوم جایگزینی کلیه نیز در شرایط مناسب کاربرد دارند.

موفقیت درمان به انتخاب درست روش، نسخه دقیق دیالیز، کنترل تغذیه و رشد و به‌خصوص پیشگیری و تشخیص سریع عفونت وابسته است. اگر فرزند شما به دیالیز نیاز دارد یا پس از ترخیص در منزل مراقبت می‌شود، برنامه مراقبتی باید با فوق تخصص نفرولوژی کودکان و مرکز دیالیز او هماهنگ باشد. برای دریافت خدمات پرستاری و پایش کودک در منزل نیز می‌توان پس از هماهنگی با پزشک معالج از تیم حرفه‌ای مراقبت در منزل کمک گرفت.

منابع علمی

• راهنماهای رسمی ISPD
• راهنمای KDIGO برای کودکان
• Kidney Disease in Children – NIDDK
• PubMed
• وب‌سایت انجمن نفرولوژی کودکان ایران