بلوک قلبی در نوار قلب؛ انواع بلوک درجه یک تا بلوک کامل

بلوک قلبی در نوار قلب به کند شدن یا قطع انتقال پیام الکتریکی در سیستم هدایت قلب گفته می‌شود. شدت آن از یک تأخیر خفیف و گاه بدون علامت تا بلوک کامل قلبی متغیر است. نوار قلب یا الکتروکاردیوگرام (Electrocardiogram؛ ECG) مهم‌ترین آزمایش اولیه برای تشخیص نوع اختلال هدایت است.

Heart Block با «گرفتگی رگ قلب» یکی نیست. گرفتگی عروق کرونر به کاهش خون‌رسانی عضله قلب مربوط است، اما بلوک قلبی اختلال در هدایت جریان الکتریکی است. البته سکته قلبی می‌تواند در بعضی بیماران به سیستم هدایت آسیب بزند و باعث بلوک شود.

بلوک قلبی چیست و پیام الکتریکی قلب چگونه حرکت می‌کند؟

ضربان طبیعی از گره سینوسی یا SA Node شروع می‌شود، دهلیزها را فعال می‌کند و سپس از گره دهلیزی‌بطنی یا AV Node، دسته هیس (Bundle of His)، شاخه راست و چپ و شبکه پورکینژ به بطن‌ها می‌رسد.

اگر انتقال پیام میان دهلیز و بطن مختل شود، Atrioventricular Block یا AV Block ایجاد می‌شود. اگر اختلال در شاخه‌های هدایت داخل بطن باشد، ممکن است بلوک شاخه‌ای راست (Right Bundle Branch Block؛ RBBB) یا بلوک شاخه‌ای چپ (Left Bundle Branch Block؛ LBBB) دیده شود. بنابراین بلوک شاخه‌ای با درجات یک تا سه AV Block یکسان نیست.

بلوک قلبی در نوار قلب چگونه دیده می‌شود؟

پزشک در ECG به رابطه موج P و کمپلکس QRS، فاصله PR، عرض QRS و وجود ضربان‌های هدایت‌نشده توجه می‌کند. موج P فعالیت الکتریکی دهلیزها و QRS فعالیت الکتریکی بطن‌ها را نشان می‌دهد. فاصله PR نیز زمان عبور پیام از دهلیز به سمت بطن را منعکس می‌کند.

بلوک درجه یک قلبی در نوار قلب

در First-degree AV Block همه پیام‌های دهلیزی به بطن می‌رسند، اما هدایت کندتر از معمول است. در ECG هر موج P با QRS دنبال می‌شود، ولی فاصله PR بیش از ۰٫۲۰ ثانیه است.

این الگو اغلب بدون علامت است و می‌تواند در افراد جوان، ورزشکاران، بعضی بیماری‌های قلبی یا در اثر برخی داروها دیده شود.

بلوک درجه یک به‌تنهایی معمولاً به معنی نیاز به ضربان‌ساز نیست. تصمیم‌گیری به طول PR، وجود علائم، بیماری ساختاری قلب و سایر اختلالات هدایت بستگی دارد.

در مواردی که فاصله PR بسیار طولانی باشد، هماهنگی زمانی انقباض دهلیز و بطن ممکن است مختل شود و فرد هنگام فعالیت دچار خستگی یا کاهش تحمل فعالیت شود.

بلوک درجه دو؛ تفاوت Mobitz I و Mobitz II

در Second-degree AV Block بعضی پیام‌های الکتریکی دهلیزها به بطن نمی‌رسند. بلوک درجه دو را نباید یک بیماری واحد در نظر گرفت؛ زیرا رفتار بالینی Mobitz I و Mobitz II تفاوت مهمی دارد.

بلوک درجه دو Mobitz I یا Wenckebach

در Mobitz I فاصله PR معمولاً به‌تدریج طولانی می‌شود تا سرانجام یک موج P بدون QRS باقی بماند؛ سپس چرخه دوباره آغاز می‌شود.

این الگو اغلب در سطح AV Node ایجاد می‌شود. در بعضی افراد جوان و ورزشکار یا هنگام خواب نیز ممکن است دیده شود و در صورت نبود علائم یا بیماری زمینه‌ای مهم، همیشه نیازمند درمان خاص نیست.

وجود سنکوپ، سرگیجه، ضربان بسیار پایین یا سایر اختلالات هدایت، اهمیت این یافته را بیشتر می‌کند.

بلوک درجه دو Mobitz II

در Mobitz II فاصله PR ضربان‌هایی که هدایت می‌شوند معمولاً ثابت باقی می‌ماند، اما ناگهان یک موج P به بطن منتقل نمی‌شود و QRS مربوط به آن حذف می‌شود.

این نوع بیشتر با اختلال در سیستم هیس ـ پورکینژ ارتباط دارد و از Mobitz I جدی‌تر است.

یکی از نگرانی‌های اصلی این است که Mobitz II می‌تواند به بلوک کامل قلبی پیشرفت کند. اگر علت موقت، فیزیولوژیک یا قابل برگشت وجود نداشته باشد، ارزیابی برای کاشت ضربان‌ساز دائمی معمولاً لازم است؛ حتی اگر بیمار در همان لحظه علامت واضحی نداشته باشد.

بلوک ۲ به ۱ و High-grade AV Block

در بلوک ۲ به ۱ یا 2:1 AV Block از هر دو موج P فقط یکی به بطن هدایت می‌شود. در این وضعیت ممکن است با یک نوار کوتاه نتوان مشخص کرد که مکانیسم دقیق Mobitz I است یا Mobitz II.

در High-grade AV Block یا بلوک AV درجه بالا نیز دو یا چند موج P متوالی ممکن است بدون هدایت به بطن باقی بمانند. این الگوها، به‌خصوص همراه با علائم یا QRS پهن، به ارزیابی سریع‌تر نیاز دارند.

بلوک کامل قلبی یا بلوک درجه سه در نوار قلب

Third-degree AV Block یا Complete Heart Block شدیدترین نوع بلوک AV است. در این وضعیت هیچ‌کدام از پیام‌های الکتریکی دهلیزها به بطن منتقل نمی‌شوند.

دهلیزها با ریتم خود و بطن‌ها با یک ریتم فرار یا Escape Rhythm جداگانه فعالیت می‌کنند. به همین دلیل در ECG رابطه ثابتی میان موج P و QRS وجود ندارد. این وضعیت را AV Dissociation یا جدایی دهلیزی‌بطنی می‌نامند.

ضربان بطنی ممکن است بسیار پایین باشد و در نتیجه خون‌رسانی به مغز و سایر اندام‌ها کاهش پیدا کند. بیمار می‌تواند دچار ضعف شدید، سرگیجه، تنگی نفس، درد قفسه سینه، کاهش سطح هوشیاری یا غش شود.

در صورت نبود علت قابل برگشت، بلوک کامل قلبی معمولاً از مهم‌ترین موارد نیازمند ضربان‌ساز دائمی است.

بلوک شاخه‌ای راست و چپ در نوار قلب

Bundle Branch Block در مسیر هدایت الکتریکی داخل بطن‌ها ایجاد می‌شود و با AV Block تفاوت دارد.

در بلوک شاخه‌ای راست یا RBBB، فعال شدن الکتریکی بطن راست با تأخیر انجام می‌شود. در بلوک شاخه‌ای چپ یا LBBB نیز مسیر طبیعی فعال شدن بطن چپ تغییر می‌کند.

در ECG، بلوک کامل شاخه‌ای معمولاً باعث پهن شدن QRS و ایجاد الگوهای مشخص در لیدهای مختلف می‌شود.

RBBB گاهی در فردی بدون بیماری مهم ساختاری قلب نیز مشاهده می‌شود، اما LBBB بیشتر می‌تواند همراه بیماری ساختاری قلب باشد. به همین دلیل در LBBB جدید، بررسی علت زمینه‌ای و ارزیابی ساختار و عملکرد قلب اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

وجود بلوک شاخه‌ای به‌تنهایی همیشه به معنی نیاز به Pacemaker نیست.

علت بلوک قلبی چیست؟

بلوک‌های قلبی می‌توانند علل مختلفی داشته باشند. یکی از علل مهم، فیبروز و فرسایش تدریجی سیستم هدایت قلب با افزایش سن است.

سایر علت‌های احتمالی عبارت‌اند از:

• بیماری ایسکمیک قلب و سکته قلبی
• کاردیومیوپاتی‌ها
• میوکاردیت یا التهاب عضله قلب
• برخی بیماری‌های دریچه‌ای
• بعضی بیماری‌های نفوذی یا التهابی قلب
• اختلالات مادرزادی سیستم هدایت
• اختلالات شدید الکترولیتی، به‌خصوص افزایش پتاسیم
• جراحی‌ها یا برخی مداخلات قلبی

داروها نیز اهمیت زیادی دارند. بتابلوکرها، بعضی مسدودکننده‌های کانال کلسیم، دیگوکسین و برخی داروهای ضدآریتمی می‌توانند هدایت AV را آهسته کنند.

دارو را به‌دلیل مشاهده بلوک در ECG خودسرانه قطع نکنید.

علائم بلوک قلبی چیست؟

بلوک خفیف ممکن است هیچ نشانه‌ای نداشته باشد و هنگام نوار قلبی که به دلیل دیگری انجام شده است شناسایی شود.

در بلوک‌های شدیدتر ممکن است علائمی مانند موارد زیر دیده شود:

• خستگی غیرعادی
• کاهش تحمل فعالیت
• سبکی سر یا سرگیجه
• ضعف
• تپش قلب
• تنگی نفس
• احساس نزدیک شدن به غش
• سنکوپ یا غش واقعی

شدت علائم فقط به اسم بلوک وابسته نیست و سرعت ضربان بطن، بیماری زمینه‌ای و وضعیت عمومی بیمار نیز اهمیت دارد.

علائم خطر بلوک قلبی؛ چه زمانی باید فوری اقدام کرد؟

اگر بلوک قلبی یا کندی ضربان با غش، کاهش سطح هوشیاری، درد یا فشار قفسه سینه، تنگی نفس شدید، ضعف ناگهانی، تعریق سرد، افت فشار یا گیجی واضح همراه باشد، بیمار نیازمند ارزیابی اورژانسی است.

در ایران در چنین شرایطی باید با اورژانس پیش‌بیمارستانی ۱۱۵ تماس گرفت یا بر اساس وضعیت بیمار به مرکز درمانی مجهز مراجعه کرد.

در بیمار ناپایدار منتظر نوار قلب روتین یا ویزیت عادی در منزل نمانید.

بعد از مشاهده بلوک در ECG چه بررسی‌هایی انجام می‌شود؟

پزشک ابتدا نوع بلوک را مشخص می‌کند و نتیجه ECG را با علائم و معاینه بیمار تطبیق می‌دهد. بررسی داروهای مصرفی، سابقه غش، بیماری قلبی، سکته قلبی، جراحی یا مداخلات قبلی نیز اهمیت دارد.

بسته به شرایط، ممکن است بررسی‌های زیر انجام شوند:

• نوار قلب دوازده لید یا 12-lead ECG
• هولتر مانیتورینگ (Holter Monitoring)
• مانیتور طولانی‌تر ریتم در علائم متناوب
• آزمایش الکترولیت‌ها و برخی عوامل متابولیک
• اکوکاردیوگرافی (Echocardiography)
• تست ورزش در موارد منتخب
• بررسی الکتروفیزیولوژی یا Electrophysiology Study در بیماران خاص

یک ECG کوتاه طبیعی نیز همیشه بلوک متناوب را رد نمی‌کند؛ اگر علائم دوره‌ای مانند سنکوپ یا سرگیجه تکرار می‌شوند، ثبت طولانی‌تر ریتم ممکن است لازم باشد.

چه زمانی ضربان‌ساز لازم می‌شود؟

Pacemaker یا ضربان‌ساز دستگاهی است که در صورت کندی یا اختلال قابل توجه هدایت، به حفظ ضربان مؤثر قلب کمک می‌کند.

همه بلوک‌های قلبی به ضربان‌ساز نیاز ندارند.

بلوک درجه یک بدون علامت معمولاً به Pacemaker نیاز ندارد. Mobitz I نیز اگر بدون علامت باشد و بلوک در سطح AV Node قرار داشته باشد، اغلب با پیگیری مدیریت می‌شود.

در مقابل، Mobitz II، بلوک AV درجه بالا و بلوک درجه سه اکتسابی که ناشی از علت برگشت‌پذیر یا فیزیولوژیک نباشند، از مهم‌ترین شرایطی هستند که ضربان‌ساز دائمی برای آن‌ها توصیه می‌شود.

انتخاب نوع Pacing به عملکرد بطن چپ، میزان نیاز به تحریک بطنی و بیماری‌های همراه بستگی دارد. روش‌های جدیدتر مانند Conduction System Pacing نیز در بیماران منتخب قابل بررسی هستند.

آیا نوار قلب در منزل برای بلوک قلبی مفید است؟

نوار قلب دوازده لید می‌تواند بسیاری از اختلالات هدایت الکتریکی مانند بلوک درجه یک، بعضی بلوک‌های درجه دو، بلوک کامل قلبی و بلوک شاخه‌ای را نشان دهد.

در بیمارانی که وضعیت عمومی پایدار دارند و پزشک درخواست ECG کرده است، نوار قلب در منزل می‌تواند امکان ثبت ریتم بدون نیاز به مراجعه غیرضروری به مرکز درمانی را فراهم کند.

با این حال ارزش ECG فقط به تهیه پرینت نوار قلب محدود نمی‌شود. تفسیر صحیح نتیجه و تطبیق آن با علائم بیمار اهمیت اصلی را دارد.

اگر در گزارش ECG عباراتی مانند Mobitz II، High-grade AV Block، Complete Heart Block یا برادی‌کاردی شدید ذکر شده باشد، بهتر است نتیجه در کوتاه‌ترین زمان توسط پزشک بررسی شود.

اگر بیمار پایدار است و برای انجام نوار قلب در منزل یا ارزیابی پزشکی نیاز به هماهنگی دارید، می‌توانید برای دریافت راهنمایی و انتخاب خدمت مناسب با مرکز تماس بگیرید. اگر علائم خطر وجود دارد، اولویت با اورژانس ۱۱۵ است.

پرسش‌های پرتکرار در

باره بلوک قلبی در نوار قلب

آیا بلوک درجه یک خطرناک است؟

در بسیاری از افراد بلوک درجه یک بدون علامت است و به درمان خاصی نیاز ندارد. با این حال PR بسیار طولانی، وجود علائم یا همراهی با اختلالات دیگر هدایت می‌تواند نیازمند بررسی دقیق‌تر باشد.

آیا بلوک درجه دو همیشه به ضربان‌ساز نیاز دارد؟

خیر. Mobitz I بدون علامت ممکن است فقط به پیگیری نیاز داشته باشد، اما Mobitz II و بلوک‌های AV درجه بالا جدی‌تر هستند و در نبود علت برگشت‌پذیر معمولاً ارزیابی برای Pacemaker لازم است.

آیا بلوک کامل قلبی همان ایست قلبی است؟

خیر. در بلوک کامل، ارتباط الکتریکی طبیعی میان دهلیز و بطن قطع شده است، اما معمولاً یک ریتم فرار بطن‌ها را فعال نگه می‌دارد. این ریتم ممکن است بسیار کند یا ناپایدار باشد و وضعیت بیمار را خطرناک کند.

جمع‌بندی

انواع بلوک قلبی در نوار قلب از تأخیر ساده هدایت در بلوک درجه یک تا قطع کامل ارتباط الکتریکی دهلیز و بطن در بلوک درجه سه یا Complete Heart Block متفاوت‌اند.

Mobitz I و Mobitz II از نظر خطر و نیاز به درمان رفتار یکسانی ندارند. بلوک شاخه‌ای راست و چپ نیز اختلالات هدایت داخل بطن هستند و باید جدا از درجات AV Block تفسیر شوند.

مهم‌ترین نکته این است که نتیجه ECG به‌تنهایی تفسیر نشود و علائم بیمار، داروهای مصرفی و بیماری‌های زمینه‌ای نیز در نظر گرفته شوند. وجود غش، درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید، افت هوشیاری یا ناپایداری همراه با برادی‌کاردی یا بلوک قلبی نیازمند اقدام اورژانسی است.

منابع علمی

• ACC/AHA/HRS (AHA Journals)
• ESC (Escardio)
• MSD Manual (MSD Manuals)
• American Heart Association (www.heart.org)
• اجماع تخصصی ۲۰۲۵ (OUP Academic)